Pflegeversicherung
Die BKK ProVita führt auch die Geschäfte der Pflegekasse durch.
Krankenkasse und Pflegekasse arbeiten unter einem Dach und unterstützen sich gegenseitig bei allen Fragen des Versicherungs-, Beitrags- und Leistungsrechts. Die Versicherten der BKK ProVita sind mit der Pflegeversicherung für den Fall einer Krankheit oder Pflegebedürftigkeit rundum versorgt.
Die wichtigsten Bereiche haben wir hier für Sie zusammengefasst:
- Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff – Was ändert sich?
- Feststellung der Pflegebedürftigkeit
- Pflegegrade
- Überleitung der bisherigen Pflegestufen in die neuen Pflegegrade
- Leistungen in den Pflegegraden (2-5)
- Pflegegrad 1
- Entlastungsbetrag (§45b SGB XI)
- Angebote zur Unterstützung im Alltag. Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrages (Umwandlungsanspruch)
- Besitzstandschutz für Bestandsfälle
- Verhinderungs- und Kurzzeitpflege
- Sonstige Leistungen
- Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen I.
- Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen II.
- Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen III.
- NEU: Arbeitslosenversicherung der Pflegepersonen
Im Pflegeportal für pflegende Angehörige finden Sie alle Informationen und Antworten auf Ihre Fragen zur Pflege eines Angehörigen.
Die für Sie kostenfreien Online-Pflegekurse „Grundlagen der häuslichen Pflege“ und „Alzheimer & Demenz“ enthalten alle wichtigen Informationen, die Ihnen auch ein Kursangebot vor Ort bietet. Nutzen Sie jedoch die Vorteile des Internets und besuchen Sie die Onlinekurse, wie es Ihre Zeit erlaubt.
Jetzt anmelden – Wir übernehmen für Sie die Kursgebühren
Die Anmeldung zum Online-Pflegekurs erfolgt über eine kurze und einfache Registrierung. Die Teilnahme ist für Versicherte der BKK ProVita kostenfrei.
Für alle Leistungen unserer Pflegekasse gilt:
Lassen Sie sich bitte in jedem Einzelfall vor Inanspruchnahme von uns beraten. Ihre Ansprechpartner/-innen im Team Pflegeversicherung können Sie unter der Telefonnummer 0611/1868686-40 erreichen.
Antrag auf Pflegeleistungen
Filmbeitrag: Was tun im Pflegefall, Hilfe für Angehörige.
Erklärfilm zur Pflegebegutachtung
Auf dem Informationsportal der Medizinischen Dienste zur Pflegebegutachtung finden Sie viele Informationen zum Thema Pflegebegutachtung sowie einen Film zur Pflegebegutachtung.
Weitere Informationen zum Pflegestärkungsgesetz erhalten Sie vom Bundesministerium für Gesundheit unter http://www.pflegestaerkungsgesetz.de.
IK und Betriebsnummer der BKK ProVita Pflegekasse:
IK Nummer der Pflegekasse: 18 859 1499
Betriebsnummer der Pflegekasse: 996 251 61
Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff - Was ändert sich?
- Zum 01.01.2017 wird der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff eingeführt. Bisher wurde die Pflegebedürftigkeit vorrangig nach körperlichen Einschränkungen beurteilt.
- Mit dem neuen System werden erstmalig alle für Pflegebedürftigkeit relevanten Aspekte berücksichtigt – unabhängig davon, ob diese auf körperlichen, psychischen oder kognitiven Beeinträchtigungen beruhen.
- Für Personen, die bei Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs bereits eine Pflegestufe haben, wird sichergestellt, dass sie aufgrund der Umstellung keine finanziellen Nachteile erfahren.
- Ein Überleitungssystem ermöglicht die Überführung in die neuen Pflegegrade ohne dass ein neuer Antrag oder eine erneute Begutachtung nötig werden.
Feststellung der Pflegebedürftigkeit
Der Begriff der Pflegebedürftigkeit wird völlig neu definiert. Maßgeblich für das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit sind Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeitsstörungen in den nachfolgenden sechs Bereichen (Module):
- Mobilität (z.B. Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen etc.)
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (z.B. z.B. örtliche und zeitliche Orientierung etc.)
- Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen (z.B. nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten)
- Selbstversorgung (z.B. Körperpflege, Ernährung etc. -> hierunter wurde bisher die „Grundpflege“ verstanden)
- Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (z.B. Medikation, Wundversorgung, Arztbesuche, Therapieeinhaltung)
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (z.B. Gestaltung des Tagesablaufs)
Dabei spielen die bisherigen Zeitorientierungswerte keine Rolle mehr. Vielmehr geht es in der Regel um die Frage, ob die erforderliche Fähigkeit noch vorhanden ist und ob damit verbundene Tätigkeiten selbständig, teilweise selbständig oder nur unselbständig ausgeübt werden können.
Pflegegrade
Bei der Festlegung des Pflegegrades fließen die zuvor genannten Module in unterschiedlicher Wertigkeit bzw. Prozentsätzen ein:
- Modul 1 – Mobilität (10%)
- Modul 2 oder 3 – Kognitiv / Verhalten (15%)
- Modul 4 – Selbstversorgung (40%)
- Modul 5 – Behandlung / Therapie (20%)
- Modul 6 – Alltagsgestaltung (15%)
Zur Ermittlung eines Pflegegrades werden die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul addiert und – unterschiedlich gewichtet – in Form einer Gesamtpunktzahl abgebildet. Diese Gesamtpunkte ergeben die Zuordnung zum maßgeblichen Pflegegrad.
- Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt.
- Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit (ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte)
- Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit (ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte)
- Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit (ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte)
- Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit (ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte)
- Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (ab 90 bis 100 Gesamtpunkte)
- Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeitsstörungen mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt.
Überleitung der bisherigen Pflegestufen in die neuen Pflegegrade
Versicherte bei denen das Vorliegen einer Pflegestufe in der bis zum 31. Dezember 2016 geltenden Fassung oder einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz in der bis zum 31. Dezember 2016 geltenden Fassung festgestellt worden ist, und bei denen spätestens am 31. Dezember 2016 alle Voraussetzungen für einen Anspruch auf eine regelmäßig wiederkehrende Leistung der Pflegeversicherung vorliegen, werden ohne erneute Antragstellung und ohne erneute Begutachtung mit Wirkung zum 1. Januar 2017 einem Pflegegrad zugeordnet.
Dabei gelten die folgenden Zuordnungsregelungen:
| Überleitung zum 01.01.2017 | Ohne eingeschränkte Alltagskompetenz | Mit eingeschränkter Alltagskompetenz |
|---|---|---|
| Pflegestufe 0 | --- | Pflegegrad 2 |
| Pflegestufe I | Pflegegrad 2 | Pflegegrad 3 |
| Pflegestufe II | Pflegegrad 3 | Pflegegrad 4 |
| Pflegestufe III | Pflegegrad 4 | Pflegegrad 5 |
| Pflegestufe III + Härtefall | Pflegegrad 5 | Pflegegrad 5 |
Leistungen in den Pflegegraden (2-5)
| Pflegegrad 2 | Pflegegrad 3 | Pflegegrad 4 | Pflegegrad 5 | |
|---|---|---|---|---|
| Pflegesachleistung (max. monatlich) | 689 € | 1.298 € | 1.612 € | 1.995 € |
| Pflegegeld (max. monatlich) | 316 € | 545 € | 728 € | 901 € |
| Tages-/Nachtpflege (max. monatlich) | 689 € | 1.298 € | 1.612 € | 1.995 € |
| Vollstationäre Pflege (max. monatlich) | 770 € | 1.262 € | 1.775 € | 2.005 € |
| Vollstationäre Pflege in Einrichtungen der Behindertenhilfe (max. monatlich) | 266 € | 266 € | 266 € | 266 € |
| Verhinderungspflege (jährlich) | 1.612 € | 1.612 € | 1.612 € | 1.612 € |
| Kurzzeitpflege (jährlich) | 1.612 € | 1.612 € | 1.612 € | 1.612 € |
Pflegegrad 1
Dem Pflegegrad 1 dürfte ein Großteil der Antragsteller zugeordnete werden, der bislang von der Pflegekasse eine vollständige Ablehnung erhalten hat.
Aktuell geht man hier von ca. 500.000 neuen Pflegebedürftigen aus, die bislang keine Leistungen der Pflegeversicherung erhalten.
Bei Pflegegrad 1 sind folgende Leistungen vorgesehen:
- Pflegeberatung
- Beratungseinsatz in der eigenen Häuslichkeit
- zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen
- Versorgung mit Pflegehilfsmitteln
- finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen oder gemeinsamen Wohnumfeldes,
- zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen
- Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen
- Zudem gewährt die Pflegeversicherung den Entlastungsbetrag in Höhe von 125 € monatlich. Dieser kann nur beim Pflegegrad I auch für die Sachleistung durch den Pflegedienst (Grundpflege) eingesetzt werden.
- Bei vollstationärer Pflege wird ein Zuschuss in Höhe von 125 € geleistet.
Entlastungsbetrag (§45b SGB XI)
(Ersetzt die bis 31.12.2016 gültigen Zusätzlichen Betreuungsleistungen in Höhe von 104 € bzw. 208 € monatlich)
- Pflegebedürftige in häuslicher Pflege haben Anspruch auf einen Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125 € monatlich.
- Der Betrag dient der Erstattung von Aufwendungen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von:
- Leistungen der Tages- oder Nachtpflege,
- Leistungen der Kurzzeitpflege,
- Leistungen der ambulanten Pflegedienste, in den Pflegegraden 2 bis 5 jedoch nicht für die Leistung körperbezogener Pflegemaßnahmen,
- Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag im Sinne des § 45a.
- Die Erstattung der Aufwendungen erfolgt auch, wenn für die Finanzierung der genannten Leistungen im Übrigen Mittel der Verhinderungspflege eingesetzt werden.
- Der Entlastungsbetrag kann innerhalb des jeweiligen Kalenderjahres in Anspruch genommen werden; wird die Leistung in einem Kalenderjahr nicht ausgeschöpft, kann der nicht verbrauchte Betrag wie bisher in das folgende Kalenderhalbjahr übertragen
Angebote zur Unterstützung im Alltag; Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrages (Umwandlungsanspruch)
Pflegebedürftige in häuslicher Pflege können eine Kostenerstattung zum Ersatz von Aufwendungen für Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag unter Anrechnung auf ihren Anspruch auf ambulante Pflegesachleistungen erhalten, soweit für den entsprechenden Sachleistungsbetrag (nach §36 SGB XI) in dem jeweiligen Kalendermonat keine ambulanten Pflegesachleistungen bezogen wurden.
Der hierfür verwendete Betrag darf je Kalendermonat 40 % des Sachleistungshöchstbetrages nicht überschreiten.
Der hierfür verwendete Betrag darf je Kalendermonat 40 % des Sachleistungshöchstbetrages nicht überschreiten.
Die Anspruchsberechtigten erhalten die Kostenerstattung auf Antrag. Die Vergütungen für ambulante Pflegesachleistungen (nach § 36 SGB XI) sind vorrangig abzurechnen. Im Rahmen der Kombinationsleistung (nach § 38 SGB XI) gilt die Erstattung der Aufwendungen als Inanspruchnahme der Sachleistung.
Neu geregelt wurde, dass die Inanspruchnahme der Umwandlung unabhängig vom Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI erfolgt. Der Versicherte kann künftig also entscheiden, aus welchem „Topf“ er niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsleistungen finanzieren möchte. Bislang erfolgte die Finanzierung häufig zunächst aus den Mitteln nach § 45b Abs. 1 SGB XI (104,00 bzw. 208,00 € monatlich). Erst wenn dieser Betrag ausgeschöpft war, kam die Umwandlung des Sachleistungsanspruchs in Frage. Hier besteht künftig ein Wahlrecht bei der Inanspruchnahme.
Besitzstandschutz für Bestandsfälle
- Es besteht für übergeleitete Pflegebedürftige ein Besitzstandsschutz auf die ihnen unmittelbar vor dem 1. Januar 2017 zustehenden, regelmäßig wiederkehrenden Leistungen bei häuslicher Pflege (§ 141 SGB XI).
- Hinsichtlich eines Anspruchs auf den erhöhten Betrag nach § 45b SGB XI (208 EUR) soll ein Bestandsschutz dann gelten, wenn die mit der Pflegereform verbundenen – höheren – Leistungen nicht ausreichen, um die bisher mit dem erhöhten Betrag nach § 45b SGB XI finanzierten Leistungen auszugleichen. Steigen die Leistungen demnach nicht um mindestens 83 EUR monatlich, so gilt ein Bestandschutz in dieser Höhe. Der Pflegebedürftige erhält dann – wie jeder andere auch – 125 EUR + seinen Bestandsschutz von 83 EUR (insgesamt also wieder 208 EUR). Die Pflegekasse hat hierüber eine entsprechende Information zu erteilen.
- Bei Aufenthalt in einer vollstationären Pflegeeinrichtung soll es durch die Zuordnung in eine ggf. höhere Pflegeklasse nicht zu einem Anstieg des Eigenanteils des Versicherten bzw. der Angehörigen kommen. Vielmehr wird die Pflegekasse in diesen Fällen einen Zuschlag zu den neuen Pflegeleistungen (vgl. Anmerkungen zur § 43 SGB XI) zahlen müssen, um den ggf. ab 01.01.2017 bestehenden höheren Eigenanteil im Vergleich zum bisherigen Eigenanteil auszugleichen. Dieser Zuschlag ergibt sich aus der Differenz des bisherigen Eigenanteils zum ggf. höheren Eigenanteil und soll dauerhaft gezahlt werden. Künftige weitere Erhöhungen des Eigenanteils z.B. durch Erhöhung des Pflegesatzes gehen aber weiterhin zu Lasten des Versicherten.
- Interessant ist auch, dass mit dem PSG II ein einrichtungseinheitlicher Eigenanteil eingeführt wird. Dies bewirkt, dass – unabhängig vom Pflegegrad – alle Pflegebedürftigen in der stationären Einrichtung einen einheitlichen Eigenanteil entrichten. Künftige Erhöhungen des Pflegegrades wirken sich dann nicht mehr auf die ggf. zu entrichtenden Eigenanteile aus, diese bleiben dann gleich.
Verhinderungs- und Kurzzeitpflege
Verhinderungspflege
- Ist eine Pflegeperson an der Pflege gehindert, hat ein Pflegebedürftiger ab dem Pflegegrad 2 für die Dauer von bis zu sechs Wochen (42 Kalendertage) je Kalenderjahr Anspruch auf Verhinderungspflege.
- An der Pflege gehinderte Pflegepersonen sind Angehörige, der Lebenspartner, Nachbarn, Bekannte oder sonstige Personen, die einen Pflegebedürftigen nicht erwerbsmäßig in der Häuslichkeit pflegen .
- Der Anspruch von 1.612 € kann um bis zu 806 € aus noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln der Kurzzeitpflege auf insgesamt 2.418 € im Kalenderjahr erhöht werden.
- Insgesamt ist der Anspruch auf Verhinderungspflege in zweifacher Hinsicht – von der Dauer her und auf einen Höchstbetrag – begrenzt. Für die Leistungsgewährung der Verhinderungspflege hat der Pflegebedürftige die entstandenen Kosten nachzuweisen (z. B. über Quittung, Rechnung, Kontoauszug).
- Wird die Verhinderungspflege durch Pflegepersonen durchgeführt, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, sind die Aufwendungen der Pflegekasse grundsätzlich auf die Höhe des 1,5-fachen in dem jeweiligen Pflegegrad festgelegten Pflegegeldbetrages nach für bis zu sechs Wochen (42 Tage) beschränkt.
Kurzzeitpflege
- Kann die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden und reicht auch teilstationäre Pflege nicht aus, besteht für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 Anspruch auf Pflege in einer vollstationären Einrichtung.
- Dies gilt:
- für eine Übergangszeit im Anschluß an eine stationäre Behandlung des Pflegebedürftigen oder
- 2. in sonstigen Krisensituationen, in denen vorübergehend häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich oder nicht ausreichend ist.
- Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist auf acht Wochen pro Kalenderjahr beschränkt.
- Die Pflegekasse übernimmt die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung sowie die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege bis zu dem Gesamtbetrag von 1 612 € im Kalenderjahr.
- Der Anspruch kann um bis zu 1612 Euro aus noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln der Verhinderungspflege auf insgesamt bis zu 3224 Euro im Kalenderjahr erhöht werden. Der für die Kurzzeitpflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag wird auf den Leistungsbetrag für eine Verhinderungspflege angerechnet
Sonstige Leistungen
| ab 01.01.2017 | |
|---|---|
| Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel | 40 € monatlich |
| Zuschüsse zu Wohnumfeld verbessernden Maßnahmen | 4.000 € je Maßnahme |
| Wohngruppenzuschlag | 214 € monatlich |
Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen I.
- Beiträge zur Rentenversicherung werden gezahlt, wenn ein Pflegegrad 2-5 vorliegt und die Pflegeperson regelmäßig nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich erwerbstätig ist. Der MDK soll im Rahmen der Begutachtung feststellen, ob die Pflegeperson eine oder mehrere pflegebedürftige Personen wenigstens zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig mindestens zwei Tage in der Woche pflegt. Dabei werden die Angaben der beteiligten Pflegepersonen zugrunde gelegt.
- Pflegen Personen am 31. Dezember 2016 regelmäßig mindestens 10 Stunden in der Woche verteilt auf mindestens zwei Tagen nicht erwerbsmäßig einen Versicherten ohne Pflegestufe, jedoch mit eingeschränkter Alltagskompetenz (sogenannte Pflegestufe 0), sind sie ab dem 1. Januar 2017 nach neuem Recht für diese Pflegetätigkeit in der gesetzlichen Rentenversicherung versicherungspflichtig, sofern die übrigen Voraussetzungen erfüllt sind.
- Durch die Absenkung der erforderlichen wöchentlichen Mindestpflege von 14 Stunden auf künftig 10 Stunden, sowie durch die Einbeziehung der bisherigen Pflegebedürftigen der Pflegestufe 0 (künftig übergeleitet in den Pflegegrad 2) ist künftig von einer nicht unerheblichen Ausweitung der sozial abgesicherten Pflegepersonen auszugehen.
Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen II.
Rentenversicherungspflicht der Pflegepersonen
Was ändert sich / was bleibt gleich
| Sachverhalt | 2016 | 2017 |
|---|---|---|
| Erforderliche Pflegetätigkeit | Mindestens 14 Std. wöchentlich | Mindestens 10 Std. wöchentlich |
| Pflegeinhalt / anzurechnende Zeiten | Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung | Die 6 Module der Begutachtung + hauswirtschaftliche Versorgung |
| Feststellung | Durch den MDK auf Basis der festgestellten Minutenwerte + hauswirtschaftliche Versorgung | Durch MDK i.d.R auf Basis der schlüssigen Angaben der Pflegepersonen |
| 30-Stunden-Ausschluss bei Ausübung einer weiteren Erwerbstätigkeit | Ja | Ja |
| Addition mehrerer Pflegetätigkeiten | Ja | Ja |
| Ausschluss der Versicherungspflicht z.B. bei Altersrente etc. | Ja | Ja |
Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen III.
Rentenversicherungsbeiträge für Pflegepersonen ab 2017 / § 166 SGB XI
| Pflegegrad | Bezug von Pflegegeld | Bezug von Kombi-Leistung | Bezug von Sachleistung |
|---|---|---|---|
| 5 | 100% | 85% | 70% |
| 4 | 70% | 59,5% | 49% |
| 3 | 43% | 36,55% | 30,1% |
| 2 | 27% | 22,95% | 18,9% |
% der monatlichen Bezugsgröße (2017: 2.975,00 €)
Bei Mehrfachpflege sind die beitragspflichtigen Einnahmen entsprechend dem festgestellten prozentualen Umfang der jeweiligen Pflegetätigkeit im Verhältnis zum Gesamtpflegeaufwand je pflegebedürftiger Person aufzuteilen.
NEU: Arbeitslosenversicherung der Pflegeperson
- Neu ist, dass Pflegepersonen ab 2017 nach den Vorschriften des SGB III in der Arbeitslosenversicherung versichert werden. Hierbei ist nach § 26 SGB III grundsätzlich erforderlich, dass unmittelbar vor der Pflegetätigkeit eine Versicherungspflicht in der Arbeitslosenversicherung bestanden haben muss oder eine Leistung nach dem SGB III (z.B. Arbeitslosengeld) bezogen wurde. Diese Regelung greift nur, sofern nicht ohnehin schon eine Absicherung in der Arbeitslosenversicherung – z.B. aufgrund einer Teilzeitbeschäftigung etc. – besteht.
- Die Beiträge zur Arbeitslosenversicherung werden aus 50 % der monatlichen Bezugsgröße berechnet. Dies entspricht im Jahre 2016 1.452,50 € mtl. und damit einem monatlichen Beitrag von ca. 43,58 €.
- Im Jahre 2017 steigt dieser monatliche Beitrag durch die Anpassung der monatlichen Bezugsgröße (50% = 1.487,50 €) auf ca. 44,63 €.
- Für Pflegepersonen besteht damit die Möglichkeit, nach dem Ende der Pflegetätigkeit Arbeitslosengeld zu beantragen und Leistungen der Arbeitsförderung zu beanspruchen